□ 記 者 徐啟峰

通訊員 徐順利 豆孝東 文/圖

醫(yī)保服務點下沉到村級診所，村民不出村看病，門診統(tǒng)籌可報銷60%，醫(yī)保服務貼身更溫暖，群眾獲得感更強；智能場景監(jiān)控覆蓋全區(qū)“兩定”機構(gòu)，全程監(jiān)控五大醫(yī)療場景，有效堵住欺詐騙保漏洞，醫(yī)保基金支出下降明顯。

2023年4月，對于淮陽區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展來說是一個值得銘記的時間。當月，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局從醫(yī)保工作的重點、痛點出發(fā)，落地實施村級門診統(tǒng)籌，打通醫(yī)保服務的“最后一米”，同時正式啟動醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，管好醫(yī)?；鸬摹懊恳环皱X”。目前，由于各項措施落實到位，群眾得到了真正實惠，基金得到了有效監(jiān)管，彰顯了人文關(guān)懷，維護了公平正義，社會各界對醫(yī)保工作的滿意度不斷提升。

村級門診統(tǒng)籌：打通服務的“最后一米”

怎樣讓醫(yī)保服務直達老百姓的“家門口”，方便群眾就近看病、報銷？淮陽區(qū)醫(yī)療保障局的做法是加快促進村級門診統(tǒng)籌落地實施。

為進一步提高村級門診統(tǒng)籌服務質(zhì)量，2023年年初，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局對全區(qū)996個村衛(wèi)生室開展了集中業(yè)務培訓，并成立19個工作組定點分包各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，進行常態(tài)化巡回業(yè)務指導，確保門診統(tǒng)籌工作全面覆蓋，為高質(zhì)量開展村級門診統(tǒng)籌提供堅實支撐。

在扎實做好村級門診統(tǒng)籌報補工作的過程中，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局積極推行醫(yī)保結(jié)算新方式，鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，實現(xiàn)村級衛(wèi)生室醫(yī)保專網(wǎng)+“刷臉”報補，為“能報補”奠定基礎(chǔ)，為“會報補”提供支持，為“想報補”創(chuàng)造條件，有效激發(fā)了群眾主動報補的積極性。

目前，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局已建立村級門診統(tǒng)籌報補工作長效機制，村級門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹈吭?日按時撥付到位。自2023年4月份至2024年4月份，全區(qū)996個村衛(wèi)生室村級門診統(tǒng)籌結(jié)算共報補153.72萬人次，醫(yī)療總費用4523萬余元，報補總費用2773萬余元，村級一般診療費748萬余元，村級門診統(tǒng)籌醫(yī)?；鹬С?521萬余元，已全部撥付到位，充分調(diào)動了村醫(yī)的工作積極性，讓群眾在“家門口”就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務，打通了醫(yī)保服務群眾的“最后一米”。

村級門診統(tǒng)籌給參保群眾帶來了實實在在的好處，他們?nèi)缃翊謇镄l(wèi)生室看病拿藥，當場就能報銷，方便快捷。很多常用藥品是國家醫(yī)保集采藥，價格實惠，報銷比例也由2023年的50%提高到現(xiàn)在的60%，群眾看病花錢越來越少、滿意度越來越高。

智能場景監(jiān)控：管好基金的“每一分錢”

2023年4月份，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局啟動醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，以科技手段筑牢醫(yī)保基金安全防線，實現(xiàn)各類醫(yī)藥服務行為的全面、及時、高效監(jiān)管，為全市乃至全省推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革積累了經(jīng)驗。

淮陽區(qū)醫(yī)療保障局構(gòu)建了全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控“防火墻”。打造融合線上與線下資源、將日常審核與專項檢查相結(jié)合的創(chuàng)新型醫(yī)保監(jiān)管模式。在定點醫(yī)院，通過安裝收費窗口及住院部出入口的先進人臉抓拍攝像頭，實現(xiàn)了對進出人員的全天候?qū)崟r視頻監(jiān)控與人臉識別，從而對潛在的欺詐騙保行為施加強有力的威懾。創(chuàng)新“3053”工作模式，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管“防控網(wǎng)”。“3053”工作模式，即率先建成經(jīng)辦機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保基金監(jiān)管“3”級骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)“兩定”（定點醫(yī)院、定點藥店）醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管“0”盲區(qū)，重點監(jiān)控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門診“5”個場景，有效規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長、減輕患者負擔，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“3”方共贏。

截至目前，淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設(shè)已覆蓋所有“兩定”機構(gòu)和996個村衛(wèi)生室及診所，是全省第一個實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級監(jiān)管網(wǎng)絡全覆蓋的區(qū)縣。醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的落地應用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機構(gòu)過度治療、虛假治療、分解住院、掛床住院、串換藥品、醫(yī)保卡套現(xiàn)、冒名就醫(yī)等違法違規(guī)行為起到了強大震懾作用。自醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)使用以來，淮陽區(qū)醫(yī)療保障局累計發(fā)出稽核預警4182條，核實疑似掛床住院2530人次、分解住院96人次，并成功拒付或追回醫(yī)?；鸸灿?85.33萬元，顯著提高了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管效能，抑制了醫(yī)?；鸬臒o序增長。截至目前，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)申報的補償總費用同比下降了29.6%，人均總費用降低了13%，人均申報補償費用減少了16%，定點零售藥店的醫(yī)?；鹬С鐾冉档土?4.15%。在村衛(wèi)生室實施的“刷臉結(jié)算”系統(tǒng)使得村衛(wèi)生室日就診量提升了34.5%，占到村衛(wèi)生室總?cè)站驮\量的70%以上。

雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。淮陽區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長王偉表示：“下一步，我們將進一步把村級門診統(tǒng)籌、智能場景監(jiān)控做深做實，讓醫(yī)保服務更有溫度、基金監(jiān)管更有力度，持續(xù)不斷打造群眾滿意的淮陽醫(yī)保?！雹?5